科幻故事描述：：導讀： 在多個省市試點三年取得諸多突破的基礎上，2015年7月起，我國全面實施城鄉居民大病保險制度。在江西、青海、陜西、上海等地發現，通過基本醫保制度和大病保險進行“兩段式”保障疊加，大病保險制度有效緩解了群眾因病致貧、因病返貧問題，而在此過程中引入商業保險機構經辦則實現了花“小錢”治“大病”的目的，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。但業內人士同時也認為，目前，大病保險運行還面臨諸多困境，需增強相關政策措施協同力度促大病保險提質增效。 “救命”托底保希望盤活“小錢”看“大病” “過去小病拖大病扛，家里沒有上萬塊的閑錢不敢去住院查一下病情。知道有了后，我看病心里才不慌了。”43歲的青海西寧市城北區九家灣村農民李洪秉近期再次入院復查，回憶起2014年初得知自己患了胰腺炎的心情，仍止不住唏噓，“當時想，要是保住了命花穿了家底，全家以后生活都沒了指望，這病還不如不治。” 因有大病“兜底”進行二次報銷，李洪秉住院治療一個月產生的36萬元醫療費在基本10萬元封頂的基礎上，大病保險又報銷20萬元，占此次醫療費用的56.20%，基本醫保和大病保險一共報付的比例達77.65%。 此案例只是群眾受益于城鄉居民大病保險制度的一個縮影。在深化醫改過程中，我國針對防止家庭災難性支出的大病保障各項工作持續推進，各地在基本醫保實現普遍報銷標準約70%的基礎上，對高于70%的費用再報銷至少50%的合規支出，有效減輕了個人遭遇大病后家庭承擔的經濟負擔。 國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年介紹，三年前，我國大病保險工作在多地試點，從試點到全面推開，已經分別有542個地級以上城市開展了城鎮居民和的大病保險工作，覆蓋人口約7億。 醫療費用“通脹”被遏制“一站式”服務享便利 實行大病保險制度以來，與城鄉居民基本醫保相互補充，商業保險機構遏制醫療費用“通脹”作用明顯。 江西省新農合實行縣級統籌，商業保險參與新農合由各地結合實際具體探索。在幾年運行中，商業保險機構較好解決了新農合騙保問題。據了解，派出駐院代表核查醫保和醫院系統，監控在院患者的診療情況，對不符合的臨床診療行為及時制止，將不合理費用的發生處理在萌芽階段，也化解了醫療風險。2011年至2015年，新余市各醫院累計監控和溝通問題案件28.64萬件，直接減少不合理醫保基金支出4708.82萬元，間接減少不合理醫保基金支出7658多萬元。 “保本微利”難實現信息共享有瓶頸 大病保險制度持續健康運行，需要醫保管理系統與商保機構無縫對接提效率、也需要商保機構“保本微利”避風險，更需要政府部門、醫院、商業保險機構之間暢通協作，但目前，這些難題仍然沒有得到根本解決。 資金“鍋”小難“盛”大病，統籌層次低不利風險均攤。據了解，上海市實行城鄉居民大病保險以省級統籌為前提，經辦的商業保險機構按照醫保管理部門要求具體操作，每月可全額收到醫保轉出的賠付費用，商業保險機構沒有墊付的壓力。然而，這樣的做法在大多數省市很難實現，當前全國各地醫保多為市級統籌，有的地市甚至僅為縣級統籌，統籌層次過低，不利于大病保險資金的調節，也不符合保險業經營風險分散的大數法則。 資金來源受限制，政府積極性直接影響制度實施效果。一些業內人士提出，實施大病保險不增加患者負擔，就面臨著一個“錢從哪里來”的問題。雖然已有鼓勵地方政府購買大病保險服務的政策，但由于未明確經辦服務費來源或難以及時支付保險機構提前賠付的資金，一些地方政府存在畏難情緒。 信息數據共享不全面，控費困難。部分地方政府主管部門基本不允許商業保險機構獲取參保人員相關信息，實行“一站式”結算服務雖方便了患者卻讓保險人員“磨破了嘴跑斷了腿”，一線保險人員難以介入醫療過程展開風險管控，很多情況下往往是基本醫保資金控了費，而大病保險超額賠了錢。 基層衛生人員和業內人士建議，要在推動醫保融合實現各地省級統籌的基礎上，加強信息資源共享，積極推動基本醫保系統與保險公司系統對接，通過完善地方政府購買醫保服務的政策支持、給予保險公司適度發展空間、建立醫院積極參與控費的補償制度等辦法，最終實現大病保險提質增效，讓困難群體享受更多紅利。