悲劇故事描述：：第十二屆全國政協委員、中國集團股份有限公司董事長吳焰近日在接受媒體采訪時再一次從“太倉經驗”談起是如何解決因病致貧、因病返貧問題的，與人保在廣東探索實踐的湛江經驗相比，太倉經驗的特點是什么等問題。　　對比中國人民保險集團股份有限公司（以下簡稱“中國人保”）董事長吳焰在2013年兩會上關于推廣“太倉經驗”作為大病頂層設計決策依據的提案，其2014年提案進一步提出要推動大病保險的可持續開展，吳焰希望表明的觀點是：加強創新實踐的理論概括，為頂層設計提供決策依據，制定更加完善和有效的政策方針和實現路徑。實際上，吳焰在連續四年的政協提案中，一直就此觀點不斷總結、完善。今年，他再一次從太倉經驗談起。　　“太倉經驗”之辨　　《當代金融家》：您在去年和今年關于推動大病保險頂層設計的提案中，均提到人保在江蘇太倉配合地方政府構建的大病風險管理機制，也就是“太倉經驗”。具體來說，“太倉經驗”與基本醫保的區別是什么？　　吳焰：城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展、延伸和有益補充。　　目前中國的城鎮居民醫保、新農合保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，民眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。　　與此同時，基本醫保基金存有不少結余，且累計結余規模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決民眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。　　在引入中國人保參與醫保體系建設之前，太倉市醫保體系的實際執行存在如大病致貧返貧問題、醫保水平的群體性差異較大、醫保行政化管理服務已不適應當地經濟社會發展的要求等現象。　　從2011年開始，中國人保旗下的中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱“”）配合當地政府在基本醫保基礎上進行“大病再保險+專業經辦服務”的探索，在不增加參保人員負擔、政府財政支出的前提下，利用基本醫保基金結余建立起城鄉統一的大病保險保障體系，對醫保結算年度內超過1萬元以上的大額住院自負醫療費用、醫療過程中發生的個人付費部分，在商業保險范圍內進行再次補償。按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接劃出一部分建立，同時，委托人保健康經辦，為個人自付醫療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。　　《當代金融家》：“太倉經驗”是如何解決因病致貧、因病返貧問題的？　　吳焰：具體來說，“太倉經驗”是在基本醫保普惠水平提高的基礎上向大病保障特惠的升級，比如，該項目起付線為1萬元，即對病人自付費超過1萬元的部分進行補償，單次住院可報費用超過起付線的，可實時結報；單次住院未超過起付線的，按年度累計可報費用，于結算年度完成后，一次性予以結報。個人自付1萬～2萬元的報銷53%，10萬元以內自付每增加1萬元報銷比例提高2.5個百分點，10萬～15萬元報銷比例為75%，15萬～20萬元為78%，20萬～50萬元為81%，50萬以上為82%。這種53%～82%的高比例補償，被當地形象稱為“再保險”。　　總體上，“太倉經驗”“大病費用越高、個人負擔越重、報銷比例越高”的機制讓最需要經濟救助的參保群眾得到了充分的醫療保障，極大緩解了大病重病患者的壓力。　　《當代金融家》：與人保在廣東探索實踐的湛江經驗相比，太倉經驗的特點是什么？　　吳焰：湛江經驗更多注重的是“保基本”，重在提高職工和城鄉居民的基本保障水平；太倉經驗則更多注重“保重病”，通過互助共濟的保險原理，防止病患家庭因病致貧、因病返貧現象的發生。　　而與各級政府部門加強密切合作，則是人保參與國家醫療保障體系建設的一大特點。這種政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，不僅拓展了保險的職能，還通過對新醫改進程的推動，助推了政府職能的轉變。　　1+1可以大于2　　《當代金融家》：推進覆蓋城鄉的基本養老保險和大病醫保，不是一個簡單的投入問題，而是要變革原有的公共服務投入和管理方式。那么，通過“花錢買服務”——引進市場化手段，政府的施政效率和效能是否提高了？　　吳焰：是的。事實上，通過中國人保與太倉市社保部門開展的合署辦公，不僅打造了整合政府部門職能、借助社會資源的統一管理體系，實現了基本醫保與大病保險經辦服務一體化，提升了服務水平，還進一步實現了基本醫保與大病醫保經辦服務的一體化，降低了行政成本，提升了醫保服務水平。　　同時，政府部門也實現了管、辦分離，既完善了機制、提升了效率，又減輕了政府在機構鋪設、人員編制等方面的壓力。　　《當代金融家》：在推動商業保險參與制度改革的過程中，您認為可以有效將基層創新經驗推廣開來的前提是什么？　　吳焰：首先，要樹立正確的評價標準，防止因政府相關職能部門的認識局限而忽視基層實踐創新價值的問題。由于理念和認識上的差異，有些政府部門對借助社會力量參與公共服務還有不同的認識。其實，忽視引入社會資源參與社會管理的潛意識是“各守一塊，怕別人動了自己的奶酪”，這種認識容易導致對基層改革創新試點經驗的漠視和排斥，并戴著有色眼鏡去評判“星星之火”。對基層改革創新的評價標準應該是民眾是否認可和得到了實惠，是否能有更高的投入產出比，是否能兼顧公平與效率，是否具有可持續性等，而不能以某些職能部門的傳統思維和理念來加以評判。　　其次，要以提升財政資源配置效能和公共服務運行效率為導向，鼓勵和推廣基層的創新實踐。目前，公共社會事業建設中面臨的一個亟待解決的問題是，一些地方職能部門存在不同程度的自我膨脹，習慣性在“自己的一畝三分地內”各建一套體系，各招一班人馬，認為把部門掌控的預算財力爭取來、花出去就是為民眾辦了實事，缺乏成本意識，資金投入效能低，漏損嚴重，偏離了政府提供公共服務的價值導向。為此，要注重財政投入的成本、產出效能，建立相關績效管理機制，按照成本核算模型科學規劃財政支出項目，明確哪些項目可以通過基層的制度機制創新提升財政資源配置效能和公共服務運行效率，防止形成新一輪機構和人員膨脹。　　在不增加參保人員負擔、政府財政支出的前提下，利用基本醫保基金結余建立起城鄉統一的大病保險保障體系　　再次，加快職能轉變，樹立科學開放的思維和理念，保護和引導基層推進改革創新的活力。如果囿于傳統思維，按照政府有多少財力就做多少事的思想，社會事業發展將成為無源之水。政府作為提供基本公共服務的責任主體，不等同于由政府完全包辦，其核心在保障供給，關鍵在形成機制。　　實際上，政府通過委托或購買商業服務的方式提供公共服務的做法，在發達國家早已普遍運用。這種實踐不但有利于提高公共服務供給能力，實現公共服務決策、運行、監督的分離，還有利于從源頭上克服“設租尋租、暗箱操作”等現象，增強透明度，更有利于提升民眾滿意度，改善政府形象。　　最后，進一步推動政府職能部門整合，為基層綜合改革創造良好的政策環境。將打造有限政府融入到公共服務管理體制建設中，建立統一的政策平臺和制度體系，避免政府部門職能重疊的現象，創造良好的宏觀政策環境，從國家有關部門層面進一步強化職能整合，減少推動綜合改革的制約和阻力，提升行政效率。　　未來應探索建立風險分散與管理機制　　《當代金融家》： “太倉經驗”作為新醫改實踐的一個創舉，不但具有局部突破的典型性，更具有體制層面的創新意義。但在人保已取得的經驗中，您認為試點工作還存在哪些問題？　　吳焰：城鄉居民大病保險工作試點一年多來，試點地區城鄉居民的醫療保障水平大幅提高。以“太倉經驗”為例，太倉市城鄉居民的醫療費用實際結報比平均提高了約12%。　　但是，大病保險在試點過程中也存在一些問題，包括有的地方背離了“風險共擔”的政策導向，影響到制度的可持續性；籌資標準過低，影響到財務的可持續性；統籌層次偏低，影響到基金的調劑與大病風險的可持續管控；診療信息共享程度偏低，影響到醫療資源的可持續利用等。如不加以妥善解決，不僅關系到黨中央、國務院惠民政策的有效落地和持續實施，更直接影響到通過轉變政府職能，創新公共服務的提供和管理方式，構建市場化的商業保險參與城鄉居民大病保險醫保體系管理和服務的成效，關系到政府職能與商業保險機制結合共同推進城鄉大病醫保工作的健康發展。　　《當代金融家》：今年2月，國務院醫改辦發布《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，要求今年全面推開城鄉居民大病保險試點工作。從“太倉經驗”出發，您對未來推進大病保險可持續開展還有哪些建議？　　吳焰：推進大病保險可持續開展的意義在于，其真正將體現了深化改革、轉變政府職能等政策導向意圖的重大民生工程落實、辦好。因此，我建議：　　一要完善大病保險的雙向調節機制。在制度設計、招標和運行各個環節，既要保障民眾的合法權益不受侵害，又要堅持“收支平衡、保本微利的原則”，保障保險公司可持續經營空間，充分發揮政府與市場的合力。對超額結余及政策性虧損建立相應的動態“雙向”調節機制，實現風險共擔，避免因政策性虧損由保險公司單方承擔，造成工作扭曲和不可持續的狀況。同時，探索建立大病保險風險調節基金，合理區分責任。　　“太倉經驗”“大病費用越高、個人負擔越重、報銷比例越高”的機制讓最需要經濟救助的參保群眾得到了充分的醫療保障。　　二要科學確定統籌層次，有效提高醫保基金的效能。以實現省級統籌為基本目標，已開展大病保險縣區試點的省份逐步提升大病保險統籌層次，在尚未開展大病保險試點的省份充分利用后發優勢，在制度設計時努力實現省級統籌。既有利于解決基本醫療保險碎片化問題，也有利于醫保基金的橫向調節，提高基金效能，還有利于大病風險的分散與管理。　　三要合理提高大病保險的籌資標準。充分發揮保險公司的精算技術優勢，按照市場化原則科學測算、確定大病保險費率水平，建立大病保險費率的動態調整機制，確保大病保險服務質量和可持續運行。　　最后，注重引入市場機制參與醫療風險管理。制定全國統一的醫保信息交互標準，鼓勵具備大病保險經營資質的保險公司參與醫保信息平臺建設，建立陽光運行機制，逐步將基本醫保數據向保險公司開放，加強保險公司對醫療行為等診療過程的全方位管理，有效避免過度醫療，提升醫療資源的配置與使用效率。　　創建和諧醫患關系是重點　　《當代金融家》：說到新醫改，不能不提的就是近年來醫療糾紛增多、醫患關系日趨緊張。您認為這主要是什么原因造成的？　　吳焰：這主要是因為隨著國家新醫改不斷推進，醫療衛生體制改革步入深水區，相關配套制度卻尚未成熟定型，各種利益關系和矛盾相互交織，才導致醫療糾紛增多、醫患關系日趨緊張。目前，中國每年發生醫療糾紛逾百萬起，很多糾紛難以有效解決，有些甚至演化成“醫鬧”的群體性事件以及針對無辜醫務人員人身傷害的暴力事件，影響到社會的和諧穩定，成為社會關注的熱點。　　《當代金融家》：那么，您認為應該如何解決？　　吳焰：黨的十八屆三中全會提出，改進社會治理方式“要堅持系統治理，發揮政府的主導作用，鼓勵和支持社會各方面參與”。創建和諧醫患關系，就是要充分發揮社會組織的作用，充分利用保險機制這一市場化的社會管理工具，通過建立制度，構建醫患矛盾調處的長效機制，創新解決醫患糾紛、緩解醫患矛盾的市場化手段。這對促進中國醫療衛生事業持續健康發展是具有重要意義的。　　創建和諧醫患關系對促進中國醫療衛生事業持續健康發展是具有重要意義　　從這個角度，我認為應全面引入保險機制，建立全行業的醫療責任強制保險制度，構筑完善的醫療風險保障機制。其中，應特別關注以下問題的解決：　　首先，應著眼于完善法治與規范管理的目標，逐步建立醫療責任強制保險制度。發揮政府在社會治理中的主導作用，將醫療責任強制保險納入醫生執業準入標準，加強對醫療機構和醫生執業行為監管。同時，以公立醫院統保為突破口，循序漸進推動醫療責任保險由自愿投保、行政推動到立法強制的過渡。　　其次，應著眼于保障醫患雙方的公平權益，建立醫療過失賠償的強制報告制度，增強醫療責任保險實施的可操作性。在此方面，可以借鑒發達國家醫療責任強制保險的發展經驗，制定完善醫療事故的鑒定與賠償標準。其在建立醫療過失賠償強制報告制度的過程中，還應研究制定醫療責任事故鑒定與賠償的標準，建立合理認定醫療事故、妥善解決醫療糾紛的規范化程序，為保險公司的賠付提供依據，確保醫患雙方的權益得到平等保護。　　再次，應著眼于維護制度的可持續性，建立多元化的醫療責任強制保險籌資機制。政府每年對醫療機構財政撥款預算中，單列醫療機構投保責任保險的專項經費預算，形成政府、醫院、醫生共同分擔籌資的模式。同時，加大各級財政對困難地區和一二級醫院、社區醫院、鄉鎮醫院、鄉村醫生的支持力度，減輕基層醫療機構參保負擔，優化醫療資源配置。　　慧擇提示：中國人保董事長吳焰在2013年兩會上關于推廣“太倉經驗”認為充分利用保險機制解決醫患糾紛，創建和諧醫患關系對促進中國醫療衛生事業持續健康發展是具有重要意義。