主題描述：：近日，中保協發布《中國商業健康保險問題研究及政策建議課題研究報告》（以下簡稱《報告》），《報告》指出我國尚處于發展初級階段，且醫療費用管理能力薄弱，健康管理服務開展不足，最大困境是缺乏與醫療服務方的風險共擔、利益均衡、信息共享的合作機制。 　　在如何改變方面，《報告》建議道，可通過推動基本醫保與大病保險經辦的一體化銜接，推動醫院與險企的數據開放與信息對接，使險企參與到前期預防、中期治療、后期康復等整個診療過程，加強風險管理能力。同時，險企需“深耕”專業化，加強在產品設計、服務模式、組織形式的創新，加大與醫療、醫藥、健康產業的融通合作，探索形成醫療服務“閉環”。 　　去年健康險原保費同比增速跌至8.58%，賠付率仍處較低水平 　　7月26日，中保協發布《中國商業健康保險問題研究及政策建議課題研究報告》(以下簡稱《報告》)，藍鯨保險查看發現，《報告》指出當前我國商業健康險尚處于發展初級階段，且醫療費用管理能力薄弱，健康管理服務開展不足。 　　對此，《報告》也從政策層面、醫療機構和保險行業三個方面提出了加強商業保險服務“新醫改”能力的建議，包括完善大病保險頂層設計，推動專業化發展，建立基于數據的人群細分及精準定價機制等。 　　從商業健康保險的經營現狀來看，據了解，目前經營健康保險的公司共有149家，包括6家專業健康保險公司、75家人身險及養老險公司和68家財產險公司，在售產品共4283款。 　　2014年以來，商業健康保險市場空前活躍，健康險原保費收入連年迅速增長，年復合增長率40.4%，而同期壽險和財產險原保費收入年均增速不足40%和10%，商業健康保險成為商業保險發展的重要增長點。數據顯示，2011年至2016年，商業健康險保費年收入不斷攀升，2011年保費收入691.72億元，2016年則達到4042.49億元，6年上漲近五倍。 　　2016年始，監管強化“保險姓保”的監管導向，市場規模增速下滑，去年健康險原保險保費收入4389.5億元，同比增速跌至8.58%，與2016年相比，跌去59.12個百分點。 　　再來看保險密度方面，2012年至2016年，商業健康保險密度從人均50.5元的保費快速增長到287.54元，增幅高達5.7倍。但根據2015年的一組數據分析，商業健康保險人均衛生支出占比不足6%，與美國超過35%，法國、加拿大等發達國家普遍超過10%的數據相比，商業健康保險在醫療衛生需求起到的作用仍處于較低發展水平。 　　2012年以來，商業健康保險深度總體呈上升趨勢，增速數倍于保險整體深度;2016年達0.54%，同比增長50.27%，而保險市場總體同比增長僅為15.87%。理賠方面，去年健康保險賠付支出1294億元，2013年以來，健康保險賠付支出增長率保持30%以上，“保障能力提升顯著”。 　　但從商業健康保險賠付支出與健康保險規模保費收入比值來看，除2011年超過50%以外，其余各年均在40%以下，尤其從2013年開始，商業健康保險賠付占收入費用比值呈現持續下降的趨勢，2016年僅24.75%，下降率達21.81%，但與美國商業健康保險賠付率普遍高達80%而言，仍處于較低水平。　　隨著我國人口老齡化、人民健康需求不斷上升，商業健康保險市場也將繼續呈現良好的發展勢頭。《報告》預測，若以2012年至2017年間保費收入五年復合增長率達38%為依據，可以預計到2020年時，健康保險市場規模將超越1萬億元。假設2020年保險滲透率達26%，人均每單保費將增長到3500元，市場規模將達1.3萬億元。 　　報銷型保險虧損風險高，商業健康險與醫院對接“話語權”微弱 　　從產品來看，雖然目前市場上的商業健康保險險種己經有四千多個，但產品之間雷同程度較高，主要是重大疾病定額給付保險(簡稱重疾險)、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險，其中重疾險的市場份額尤其顯著，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、以及專業醫療服務等的市場占比較小。 　　但重疾險主要包含預先定義的幾十種病癥(比如特定種類的癌癥)，保額有限。如果投保人需要高額費用，或接受長期治療，此類保險無法為之提供持續的費用補償。 　　而報銷型醫療保險的發展處于起步階段，由于覆蓋有限，保險公司很難和醫療機構在診療數據共享方面開展合作，而這反過來又使保險公司無法進行精準的產品設計、定價或賠付管理，導致報銷型醫療保險的虧損風險很高。 　　目前，商業健康保險賠付占我國衛生總費用的比例不到5%，在整體醫療保障體系中仍處于輔助位置，在與醫療機構、特別是公立醫院的對接中“話語權”微弱。健康保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享，因此形成不了共同控制風險的局面。 　　此外，健康保險運營服務及風險控制與醫療過程緊密相關，但我國商業保險公司得不到醫療機構分享的必要診療數據，給保險產品的設計、定價、創新帶來困難，同時也難以介入醫療服務選擇的過程，無法認定醫療服務內容的合理性，只能充當事后賠付的角色，難以管控理賠數額。 　　“健康中國2030”規劃提出了“大健康”的新發展思路。然而，除了臨床醫療服務外，疾病預防、健康管理、老年人護理照料等其它健康服務產業在我國發展相對滯后，服務供給的不足也導致了相關健康保障產品的發展遲緩。 　　專業化經營為主，構建醫療服務閉環、深挖數據隱藏價值 　　盡管面臨較多挑戰與問題，但商業健康保險的重要性不言而喻，在通過深入分析并借鑒國際經驗后，《報告》從政策、醫療機構和保險行業三個方面提出了建議。 　　首先在政策方面，《報告》建議，完善大病保險經辦頂層設計，推動基本醫保與大病保險經辦的一體化銜接。循序漸進改變保險公司僅能獲得“事后”報銷數據的局面，建議參保人員的醫療費用達到一定標準(但尚未達到大病起付線，如起付線的50%)時，相關的醫療數據和報銷信息就傳輸到保險公司系統中，“允許風險監控提前介入，從而有效控制醫療成本”。 　　同時完善大病保險籌資、定價、風險調節機制，建立符合當地醫療水平、動態調整的大病保險籌資機制，使得當地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平、大病保險保障水平相一致，動態調整，避免出現籌資與保障水平嚴重不相匹配的情況。 　　通過法律形式規范健康數據的獲取，推動商業健康保險參與醫療服務供給側改革，并引導商業保險參與家庭醫生建設，探索居民與商業保險和家庭醫生的雙向簽約機制，“是商業健康保險發展的可行路徑。” 　　醫療衛生機構方面，《報告》則是建議要推進數據開放與信息對接。包括依托醫聯體的建設，相關醫療數據可在統一平臺集中匯總，提高數據標準化，方便集中管理，對接險企，避免逐家醫院對接帶來的系統開發和溝通成本。其次，優化電子病歷信息系統，持續推進醫院信息化改造工作，保障醫院和醫保經辦機構、商業保險機構之間信息的無縫銜接。 　　“商業健康保險是一個專業度高、涉及領域廣泛的行業，必須堅持專業化經營道路”。推動專業化發展，是《報告》針對保險行業給出的第一個建議，包括注重數據的積累分析及專業人才隊伍建設，搭建科學的數據平臺和標準體系，加強在產品設計、服務模式、組織形式等各方面的創新，加大與醫療、醫藥、健康產業的融通合作。適時建立并更新商業健康保險支付參考目錄，建立基于醫療健康數據的人群細分及精準定價機制。 　　其次，行業可通過積極嘗試醫療服務產業的延伸，構建管理型醫療保障服務閉環。保險行業作為醫療服務的支付方，除了依托現有的公立醫療體系提供服務外，也可通過嘗試籌建、控股、參股醫療機構、藥品流通機構等形式，進入上下游產業，構建醫療服務閉環，整合資源，提供更高質量和體驗的一體化管理型醫療保障服務。 　　同時加強數據使用方面的行業監管和自律意識。從監管層面，明確保險公司對于健康醫療數據的使用規范，只有在獲得授權的前提下才能夠使用所需要的醫療數據。從保險公司而言，建立完善的數據保密制度，同時應具備相關的技術能力，保障所獲得的醫療數據的安全，另外也需提高大數據分析能力，充分挖掘數據的隱藏價值。 　　針對于商業健康保險近年來的發展狀況，《報告》分析道，目前我國商業健康保險與其政策定位之間還存在一定差距，尚未達到“新醫改”對商業健康保險的定位要求，也難以滿足群眾最多層次醫療市場的需求。